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本年元旦，一些省份的地级市职工根本医保门诊共济保障机制落地实施。本地职工医保参保人发现，去医院看门诊就医购药能报销了。提升医疗保障报酬，这本是各人都期待的功德。但与此同时，自己个人医保账户里的资金淘汰了，也让一些人有点疑惑。
职工医保门诊共济保障机制改革意义安在，参保人的权益是否受到影响？对此，记者采访了有关专家。
“个人账户保门诊小病”范围日益凸显，共济保障改革势在必行
“职工个人医保账户的资金淘汰，是因为实施门诊共济保障改革后的门诊保障机制发生了厘革，将单位缴费全部计入医保统筹基金，不再将其中一部分划入个人账户，同时参保人个人门诊费用纳入医保统筹基金的保障范围，从而在整体上提高广大职工的门诊保障水平。”浙江大学国家制度研究院副院长金维刚告诉记者，我国现行职工医保制度已有20多年汗青，实行社会统筹与个人账户相联合的制度模式。其中，统筹基金泉源于用人单位缴费，主要提供住院、门诊大病和部分慢性病的医疗保障；个人账户泉源于个人缴费和单位缴费的一部分划拨，主要用于一般的门诊医疗费用支出。这种“统账联合”的制度模式是特定汗青时期的产物，有其特殊的汗青作用，但这种制度模式也存在着不敷之处。
金维刚体现，由于职工医保个人账户缺乏社会互济性，个人账户在门诊保障方面的功能具有范围性，出现了参保职工“有病的不敷花，没病的用不了”的状况。一方面，在医保基金累计结余中有将近40%是个人账户结余资金，其中80%以上的个人账户累计结余资金主要会合在康健状况较好的青壮年参保人员的个人账户中，有些收入高的参保人员个人账户累计结余达数万元；另一方面，不少参保患者特别是广大退休人员个人账户资金在支付门诊费用方面不敷用，门诊个人负担较重。在这种情况下，迫切需要通过创建职工门诊共济保障机制来提高医保在门诊保障方面的能力，以减轻个人在门诊医疗保障方面的负担。
国家医保局公布数据显示，2021年，全国参保职工在医疗机构中发生的费用中，在职职工平均淹灭2097元，退休职工淹灭8002元，后者是前者的3.82倍。在职职工住院率为9.90%，退休职工为39.50%，后者是前者的3.99倍。
“很明显，老年人生病多、淹灭多。”华中师范大学劳动与社会保障系副传授王超群体现，调取某个都会约500万人参保职工个人账户数据发现，在60岁以上、70岁以上和80岁以上的参保职工中，50%以上参保人的个人账户余额分别低于730元、325元和162元。也就是说，年龄越大，个人账户的结余金额越低，看一两次病就用完了。依靠个人账户完全无法办理老年人尤其是高龄老年人的门诊就医和购药需求。
“创建健全职工门诊共济保障机制是深化医保改革、提高参保职工门诊保障水平的客观需要。”金维刚体现，职工医保中的统筹基金是全体参保职工之间实现相助共济的底子，体现了医疗保险作为一种社会保障制度的再分配功能。从发展趋势来看，医保统筹基金需要负担更多的医疗保险责任。通过推行职工医保门诊共济保障机制改革，强化职工医保统筹基金，将职工门诊医疗费用全面纳入职工医保统筹基金的保障范围，有利于增强职工医保在门诊方面的保障功能，有利于完善医保筹资机制，有利于提高医保基金的使用效率，有利于职工医保更加公平可连续发展。
改革就是让最有需要的人受益，要算大账、长远账
“一些人认为个人账户里的钱就是个人自己的，这是概念上的误解。”王超群先容，个人账户里的钱在法律性质上是医保基金，由政府管理。只不外，医保基金按照每个参保职工的工资大概退休金水平，给每个人分别设置了一个可以使用的资金额度。这个资金额度划到个人账户户头上，就成了个人账户里的钱。既然属于医保基金，这些个人账户里的钱必须遵照社会保险法的规定，只能用于支付医药费用。
“个人账户里钱少了，我就亏损了！”事实果真如此吗？
从全国看，实施普通门诊统筹后，相助共济功能显著提高，门诊需求多、抱病多的参保职工明显获益。之前不报销的门诊常见病、多发病医疗费纳入统筹基金支付范围，将有效减轻普通门诊就诊费用负担。特别是抱病多和罹患慢病的参保职工，获益远超个人账户减计额，仅仅减计数百元，就能报销千余元甚至数千元。2022年，全国职工医保普通门诊统筹报酬惠及11.8亿就诊人次，参保人政策范围内报销比例在50%左右。
固然，也有部分身体康健的职工，很少去医院就诊，个人账户资金淘汰，对他们来说确实有损失。对此，金维刚体现，改革自己就是长处调解的过程，让最有需要的人受益是根本原则。改革后，大部分参保人个人账户当期计入会淘汰，但改革后门诊报酬更好，真正抱病的群众和老年人更受益。
有关专家详解了“报酬更好”：一是调减个人账户当期计入的同时创建了共济保障，通过权益置换提升普通门诊保障水平，增加的普通门诊统筹报销报酬比个人账户淘汰要高，随着制度健全完善还将逐步提高门诊报销水平，让老百姓充实享受改革红利。二是保存了个人账户这一制度设置，且汗青上的结存仍然由个人支配使用，可继承用于个人在门诊就医、在药店购药，原来能保障的改革后仍然可以保障，还拓展了使用范围。三是计入办法更加公平，在职职工个人缴费继承计入个人账户，退休人员个人账户由统筹基金统一按定额划入，不再与本人养老金水平大概退休前工资一定比例挂钩，实现了同一地区内公平统一，同一人群内根本一致。
专家体现，在社会医疗保险的大框架下，个人账户的资金是“看病钱”，不是工资收入，也不是福利。年轻康健的，虽然现在看病不多，但疾病带来的经济风险是恒久存在的。年老多病的时候，个人账户和个人积聚有限，需要有坚固可连续的医疗保险实现社会相助共济来化解疾病风险。长远来看，每个人都会在改革中获益。“各人既要算小账，也要算大账；既要算眼前账，又要算长远账。”
门诊共济保障改革将细化配套步伐，促参保职工得到感提升
除了对个人账户资金淘汰不明白，也有一些职工提出：因为附近药店没有自己需要的常用药，要享受报销报酬还得常跑医院，延长时间，还搭上了门诊费交通费。
“医保改革关系到人民群众的切身长处，各地经济发展水平、职工收入水平、医保基金统筹条理和收支状况以及参保人员对医保的明白认识等方面都存在着显著差别。因此，在目前职工医保以市级统筹为主的条件下，这项改革还需要由各统筹地区政府根据国家要求，联合本地实际情况制定出台详细政策和实施细则。”金维刚认为，目前，有的地方参保人对本地职工医保门诊共济保障的详细政策步伐有不明白，不但反映了本地有关政策宣传解读工作做得不到位，而且也提醒地方政府有关部分，要把制定和实施上述改革的详细政策步伐以及包办服务工作做得更细更扎实。
为确保各地改革顺利推进，国家医保局早前已出台相关规定，包罗职工医保个人账户家庭共济、适当拓展个人账户使用范围等等。
针对群众提出的药店购药难享受医保报酬的问题，国家医保局明确回应，改革后，参保患者在定点零售药店购药既可以使用个人账户，也可以凭外配处方享受统筹基金报销。为更好方便参保群众报酬享受，还将实施支付方面的创新。一是支持患者持外配处方在定点零售药店结算和配药，享受与在就诊医疗机构同等的报销报酬。二是探索将符合条件的“互联网+”医疗服务纳入保障范围，提高享受报酬的便捷性。三是探索推进电子处方流转，更好办理购药结算的需要。别的，还将协同相关部分在家庭医生签约服务、下层医疗卫生机构和定点药店配药联动上，进一步完善支持步伐。
职工医保门诊共济保障制度创建之后，武汉等地也相继出台了一系列医疗机构便民服务政策。目前，武汉市682家定点医疗机构、1029家定点零售药店已纳入门诊统筹保障范围。
“后续，医保、卫健、市场羁系、财政等部分将不绝深化职工医保门诊共济保障机制改革配套步伐，比如增加职工医保门诊统筹定点医疗机构数量，增加医保门诊慢性病特殊疾病保障病种，完善日间手术医保报销政策，推行电子处方流转等等，在定点医疗机构设立便民门诊，免收便民门诊的挂号费、诊疗费，确保参保职工看病购药更方便、医疗费用保障更充实、得到感更强。”武汉市政府相关人士体现。
（人民日报记者 孙秀艳） |
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发表于 2023-2-22 08:59:44